多数患者挤不进"临床路径"适用范围规定苛刻

　　临床路径在实施上仍存在规定过死、适用范围受限的问题。本报记者　郭静

编者按
　　看病做什么检查,吃什么药,住几天院,都列在流程表上让患者清楚明白。卫生部于2009年在全国试点临床路径以来,这种治疗办法试点效果如何,推广得怎样,受不受患者欢迎?又面临哪些新问题?
　　自今年以来,作为公立医院内部运行机制改革的重要内容,我省按照卫生部要求,二级以上公立医院推行临床路径,给单病种制定一套标准化治疗模式。该模式就好比制定了同一种病的诊疗路线图,医生必须按照路线图治疗,以期达到规范医疗行为、降低医疗成本的目的。
　　但近日记者走访施行临床路径的医院发现,由于临床路径的适用范围太窄,进入“路径”的条件相对刻板、苛刻,很多病人无法受益于此。
　　进入“路径”,用什么抗生素都有规定
　　“要住几天院,做哪些检查,吃哪些药,哪天手术,大概花多少钱,这些东西在治疗方案上都说得很清楚。”在济南市中心医院胃肠外科病房,一名做了腹股沟疝气手术的患者李先生说。
　　他所介绍的就是腹股沟疝气手术的临床路径方案。
　　简单地说,所谓临床路径,就是建立一套标准化治疗程序,做什么检查、什么时候手术、术后用什么药,都规定得清清楚楚,让患者在最短时间内获得最科学合理的治疗。
　　“临床路径的规定是比较严格的。”济南市第四人民医院小儿科主任邢莉说,在治疗和护理方面,都有一套标准化模式。就护理来说,护士不再是机械地执行医嘱,而是根据路径表制定的项目,有预见性地进行护理。而医生如果想给病人增加新的检查项目、多用药的话,就违反了临床路径的管理方法,将受到严肃处理。
　　以小儿科开展临床路径的支原体肺炎为例,在进入临床路径后,使用的抗生素只能是大环内酯类抗生素,必须检查的项目有血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白、肝肾功能等几项。
　　“每一项检查和用药都规定得很明白,病人和家属也能看清楚,所以还是很受患者欢迎的。”邢莉说。
　　同病种治疗至少省一成医药费
　　李先生的主治大夫告诉他,他所患的腹股沟疝气可以进入临床路径进行治疗时,他还不了解什么是“临床路径”。
　　“现在明白了,就是等于制定了一个标准路线,医生治病得按照这个路线来。”他说,以前看病都是听医生的,怎么治,医生说了算,病人和家属稀里糊涂地接受。
　　目前,李先生身体恢复不错,“已经准备出院了,总共住了3天院,花了不到7000元。”
　　据济南市中心医院胃肠外科副主任医师刘国勤介绍,单纯的腹股沟疝气手术,进入临床路径治疗后,麻醉药只准用一种,需要按指征来使用抗生素,住院天数也比没有进入临床路径的缩短了两三天。
　　“进入‘路径’的治疗方案的确能帮助患者节省医药费。”邢莉说,拿他们儿科的小儿支原体肺炎来说,“大概能节省医药费的10%到15%。一般来说,进入临床路径的患者医药费不超过3000元。”
　　济南市第四人民医院心内科一位专家则称,该科开展的心肌梗塞的临床路径可以为病人至少节约医药费3000元,“主要是用药、检查规范了,住院时间缩短了,自然费用会降低。”
　　进入“路径”的患者还是少数
　　尽管临床路径能给病人带来实惠,但目前能进入临床路径治疗的患者过少,不少病人无法受惠。
　　据记者了解,目前,医院实施的临床路径是根据卫生部的统一要求进行的,选择的都是病理相对明确,治疗技术相对成熟,诊疗费用相对稳定的病种,如阑尾炎、支原体肺炎、心肌炎等常见病。
　　据邢莉介绍,她所在的济南市第四人民医院小儿科自2009年开展临床路径以来,进入临床路径的患儿还不多。“大概不到4成,这其中还有1成左右的患儿因为病情变异而退出。”
　　“临床路径更关注实践性。”邢莉说,从理论上看,要让医生对所有患者执行同一种路径是不现实的,因为患者之间存在个体差异。这也是不少临床医生对临床路径有些抵触情绪的原因。
　　同时,在临床路径的方案设置上也有不少牵制。邢莉说,比如小儿支原体肺炎,现在发病率处于上升期,不少5岁以下的孩子也患有支原体肺炎,但是临床路径的适用范围却规定为5岁到18岁,按照这个标准,就有不少孩子无法纳入其中。
　　“另外,临床路径对患者进入路径的条件也较为苛刻,单病种一旦有并发症的话,就很难进入。”邢莉说,现在临床治疗上往往是一种病发作,又伴随不同程度的并发症。“如果能在适应症方面适当放宽范围,受惠的患者会更多一些。”
　　期待单病种付费制度尽快实施
　　济南市中心医院胃肠外科医师刘国勤认为,降低医疗费用和住院天数只是临床路径的一个作用,更关键的是在保证医疗质量的基础上,为单病种付费等医保支付制度改革奠定基础。
　　根据山东省卫生系统“三好一满意”的具体量化指标,今年不少于本辖区50%的三级甲等综合医院,每个医院至少开展10个病种临床路径管理；不少于本辖区20%的二级甲等综合医院,每个医院至少开展5个病种临床路径管理。
　　现在,我省居民医疗保障有城镇居民医保、新农合、省医保、单位医保等多种形式,且标准和要求各不统一。由于传统医疗支付方式只分为住院和门诊等,实行的是总额控制,导致医生开“大药方”、过度医疗现象普遍。而单病种付费,可事先确立每种疾病应付金额,患者在接受治疗前根据疾病诊断的结果支付相应的定额。
　　“临床路径是单病种付费的基础之一。我们很希望单病种付费能尽快推广实施。”刘国勤说。