8月1日,山东省医保局从全省各地查办的案件中,每个市选择1起典型案例,共16起典型案例向社会公开曝光。其中,有13起是由群众投诉举报而发现的,15起是定点医疗机构违规行为。

今年3月底,我省出台了欺诈骗保违法行为举报奖励实施细则,群众参与积极性提高。

山东能源逸乐医院 过度诊疗

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在不合理入院、过度检查、过度治疗等违规行为。医保部门根据医保服务协议,约谈主要负责人,限期全面整改,追回不合理费用197713.83元,核减2019年度医保基金定额,暂停2019年度门规鉴定权。

日照港口医院 超范围用药

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在药品违规报销、超限定范围用药等违规问题。医保部门根据医保协议规定,责令医院限期整改,追回违规费用78547元,扣除日常考核4分计入年度考核,扣除涉事医保医师积分4分、暂停医保医师处方权2个月。

垦利黄河中医院 骗取医保基金

经当地医保部门核查,发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为,涉及医保基金9744.48元。医保部门责令退回骗取的医疗保障基金9744.48元,并处罚款29233.44元。

烟台业达医院 挂床住院过度加价

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在挂床住院、过度加价、财务管理不规范等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定,拒付116名不在院患者医保结算费用,追回违规加价费用127447.88元,暂停医保结算1个月,扣除住院日常考核4分,年终考核时按照扣分比例扣除保证金,暂停8名医保医师结算资格1个月,对20名医师通报批评。

费县益民口腔医院 伪造医疗文书

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在降低标准入院、挂床住院、伪造医疗文书、编造虚假诊疗项目等违法违规行为,违规报销基金91969.93元。当地医保部门根据医保协议规定,追回违规报销基金91969.93元,扣除医保结算费用275909.8元,暂停医保结算3个月,对不规范诊疗行为移交有关部门处理。

胶州健慈医院 挂床住院

根据群众举报,当地医保部门对该院进行现场检查,发现存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为,违规金额1926131.42元。医保部门追回违规医保费用1926131.42元,解除定点医疗机构医疗保险服务协议,对3名违规医保责任医师予以处理。

枣庄仁和医院 超标准收费

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在低指征住院、过度诊疗、违规加成、超标准收费等违规行为,涉及金额155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定,追回医保基金155947.46元,暂停该院新增医保业务3个月,对该院主要负责人进行警示约谈,下达整改通知书,限期全面整改。

莘县东鲁医院 不合理收费过度诊疗

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在不合理收费、分解收费、重复收费、超标准收费、过度诊疗等违规行为,违规金额163991.34元。医保部门根据医保协议规定,扣除违规费用163991.34元,追缴2018年度医保统筹金保证金110739.00元,解除定点医疗机构服务协议。

山东省泰山疗养院 (山东省泰山医院) 串换项目分解住院

根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在挂床住院、重复收费、套餐检查、串换项目、分解住院、超时收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定,约谈主要负责人,限期整改,通报批评,拒付违规费用14348.51元,追回违规费用105632.24元,按协议扣款75532.99元。

(以上为16起曝光典型案例中的部分案例)

（生活日报首席记者 段婷婷 实习生 孟庆美）