新锐大众 记者 李振 王凯 禹亚宁

　　5月22日下午，山东省发布《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》，对坚持正确的医改方向、着力推进分级诊疗制度建设等10个方面提出31项改革举措和86项重点任务，全面推动山东医改向纵深发展。山东医改有哪些新看点，记者带你来梳理！

　　@山东医生

　　让医务人员收入更合理

　　《意见》提出，提高基层医疗卫生人员待遇，允许基层医疗卫生机构在核定的收支结余中提取一定比例用于人员激励，提取的激励资金不作为绩效工资调控基数。

　　由于干多干少一个样，基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院缺乏医疗服务的积极性和内动力，医疗功能严重萎缩，一些过去经常开展的常见病手术渐渐消失。对现行绩效工资政策加以改进和完善，将增强基层医务人员从事医疗服务的积极性，对提高基层医疗服务功能和水平，夯实分级诊疗基础将起到积极作用。

　　对公立医院，《意见》则重点落实“两个允许”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。

　　医务工作具有技术性、专业性强，工作难度大、时间长、强度大，责任重、职业风险高等特点，这些特点应在收入分配上有所体现。由于薪酬不能完全体现工作价值，近年来，医生职业吸引力不断下降，填报高考志愿时优秀学生不愿学医、不愿做医生的情况在各地屡见不鲜。长此以往，不仅不利于公立医院改革的深化推广给，不利于以药养医痼疾的破除，医疗服务质量更是难以得到保障和提升。

　　@山东医疗机构

　　让医联体、医共体真正联通起来

　　医联体是促进优质医疗资源下沉，让群众能就近就医，减轻其经济负担的分级诊疗模式。“技术走路，不是患者走路”是设计者提出组建医联体的初衷：把大医院与基层医疗机构串联起来，将专科医疗技术下沉到基层，让医疗服务实现同质化、均一化。不过在实施过程中，患者对基层医生信任度不足，头疼脑热的小病仍要去大医院；常用药在基层拿不到；检查检验结果不互认导致重复检查等问题也浮出水面，联而不通让群众难以真切感受到分级诊疗的实惠。

　　对此《意见》提出，在城市主要组建由三级公立医院牵头的医疗集团，集团内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。在县域内，以县级医院为龙头，着力推进以统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材企业配送为内容的“六统一”医共体建设，在医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的支付政策，让医联体、医共体真正联通起来。

　　@山东百姓

　　全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式

　　医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的有力杠杆。《意见》提出深化医疗保险支付方式改革，加快推进以临床路径管理为基础的按病种收费改革，明确医保支付和个人自付比例。全面推行以按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额付费等多元复合式支付方式改革，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度改革。

　　从国际经验看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRGs付费方式更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势。但按病种付费、DRGs仍存在不足：可以控制单个病种的医疗费用支出，但不能控制所有住院的医疗费用总支出，由于可以通过低标准入院、重复分解住院等方式来增加住院总费用支出。同样，按床日付费只能控制单日的医疗费用，增加住院天数仍然会带来住院费用的不合理增长；按人头付费可以控制门诊总费用的支出，但无法对住院费用产生约束、甚至有可能因为控制门诊费用诱发不合理住院的增加。因此，《意见》提出探索多元复合式支付方式改革，通过多种付费模式的综合利用，力图实现医保“既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。”

　　附件

　　中共山东省委办公厅山东省人民政府办公厅

　　印发《关于进一步深化医药卫生体制

　　改革的意见》的通知

　　鲁办发〔2018〕18号

　　各市党委和人民政府，省委和省政府各部门（单位），各人民团体，各高等院校：

　　《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》已经省委、省政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

　　中共山东省委办公厅

　　山东省人民政府办公厅

　　2018年5月12日

　　关于进一步深化医药卫生体制改革的意见

　　为全面落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革（以下简称医改）的决策部署，推动我省医改向纵深发展，现提出如下意见。

　　一、坚持正确的医改方向

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大精神，全面落实中央实施健康中国战略的决策部署，把人民健康放在优先发展战略地位，坚持党对医疗卫生事业的领导，坚持基本医疗卫生服务的公益性，坚持新时期卫生与健康工作方针，坚持保基本、强基层、建机制，强化改革的系统性、整体性、协同性，着力深化体制机制改革，着力解决当前存在的突出矛盾和问题，建立健全基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

　　二、着力推进分级诊疗制度建设

　　（一）完善基层医疗卫生服务体系。统筹优化整合现有医疗卫生资源，加快推进基层医疗卫生机构标准化建设。在每个乡镇办好1所标准化的乡镇卫生院，在每个街道办事处范围或每3—10万居民办好1所标准化的社区卫生服务中心。各地可在事业编制总量内，根据现有服务人口，重新核定乡镇卫生院和社区卫生服务机构人员编制。现行社区卫生服务机构人员编制标准可适当上浮，最高不超过服务人口的1‰。进一步调整完善村卫生室规划设置，健全服务体系，确保村卫生室服务覆盖每个行政村和农村居民。新建和改建小区的社区卫生服务设施，要严格按照规划设计，与住宅同步规划建设和验收使用。推行基层卫生人才“县管乡用”（县级医疗机构聘用管理，乡镇卫生院使用）、“乡管村用”（乡镇卫生院聘用管理，村卫生室使用）管理机制。到2020年，全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站在房屋建设、设备配置、人员配备、服务功能和运行管理等方面达到省颁基本标准。

　　（二）提高基层医疗卫生人员待遇。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为公益一类事业单位，经费由政府根据综合预算原则给予有力保障，允许基层医疗卫生机构在核定的收支结余中提取一定比例用于人员激励，提取的激励资金不作为绩效工资调控基数，具体提取比例由各地根据收支结余情况确定。在现行事业单位专业技术岗位结构比例基础上，按照“定向评价、定向使用”的原则，设置定向基层卫生专业技术岗位。基层医疗卫生机构引进急需紧缺和高层次人才，相应岗位没有空缺的，可突破岗位总量、最高等级和结构比例限制，申请设置特设岗位。适时调整乡村医生各渠道补助标准，逐步提高乡村医生的待遇水平。乡村医生可按规定参加企业职工社会保险。

　　（三）转变公立医院发展模式。强化医疗卫生服务体系规划的刚性约束，把符合规划作为公立医院建设立项的前提条件。严禁公立医院举债建设和违规配置大型医用设备。按照有保有压、有促有控的原则，严格控制二级以上公立医院床位规模不合理增长，现已达到或超出相应标准的原则上不再新增床位。开展公立医院床位核查，对严重超出规划床位数的进行问责，并逐步缩减至规划数。引导公立医院尽快实现由规模扩张、效益提升向内涵建设、特色发展转变。加大对口帮扶力度，通过组建巡回医疗队、选派乡镇卫生院业务院长、进一步完善城市医院对口帮扶政策和城市医生定期到农村服务等措施，提升基层医疗卫生服务能力。

　　（四）做实医联体和医共体。因地制宜组建多种形式的医联体。在城市主要组建由三级公立医院牵头的医疗集团，集团内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。支持引导非公立医疗机构、康复和护理等不同功能医疗机构参与医联体建设。在县域内以县级医院为龙头着力推进“六统一”（统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材企业配送）的医共体建设，医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的支付政策。促进医共体建设与预防、保健相衔接，推进慢性病预防、治疗、管理相结合。到2018年年底，所有县（市）全部启动医共体建设。

　　（五）做细家庭医生签约服务。合理设定家庭医生签约服务包，拓展健康管理等签约服务内容，提升签约服务质量。家庭医生签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担，其中60岁及以上老年人家庭医生签约服务费每人每年原则上不低于130元，其他居民的签约服务费标准和分担比例由各市根据实际确定；做好与医保相关政策的衔接。调整签约服务相关的家庭诊疗、长期护理等服务项目和价格。调整完善签约服务支持政策，支持上级医院医师参与家庭医生签约服务，符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，落实普通门诊统筹和住院报销比例实行差异化支付政策。对转诊回基层的签约居民可延用上级医院处方。患慢性病、精神障碍等签约对象单次配药量可延长至1—3个月。

　　（六）加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。尽快制定完善全省加强基层卫生人才队伍建设的相关政策，优化基层卫生人才引进、使用和管理等工作。依托医学院校培养全科医生，在住院医师规范化培训中专门设计全科医生培养模式，遴选一批二级甲等综合性公立医院开展全科专业基地试点。根据实际需要，扩大农村订单定向医学生免费培养规模。实施全科医生特设岗位计划，特设岗位全科医生享受所在县级公立医疗机构同类人员工资待遇。单位内部绩效工资分配可设立全科医生津贴。

　　三、支持社会力量提供多层次多样化医疗服务

　　（七）积极拓展社会办医发展空间。利用全社会资源加快补齐医疗事业发展短板。引导、规范国有企业办医院改制。对社会办医，凡符合规划条件和具备准入资质的，不得以任何理由加以限制，放宽配置大型医用设备规划预留空间。个体诊所设置不受规划限制。及时制定新型医疗机构标准，推动社会办医服务创新、业态升级。落实社会办医疗机构在医保协议管理、科研、职称、人才等方面与公立医疗机构享受同等待遇。到2020年年底，力争每个设区的市建成1—2所三级社会办医疗机构。

　　（八）加大健康服务业开放力度。吸引境外投资者来鲁举办高水平医疗机构，积极引进专业医学人才、先进医疗技术、成熟管理经验和优秀经营模式。大力发展医疗和健康服务贸易，打造具有国际竞争力的医疗健康贸易机构及健康旅游目的地。推进互联网、大数据与健康医疗深度融合，推动智慧医院发展。加快济南国际医学科学中心、青岛崂山湾国际生态健康城建设。

　　四、加快建立现代医院管理制度

　　（九）切实加强公立医院党的建设。充分发挥公立医院党委的领导作用，把党的领导、党的建设贯穿法人治理结构建设全过程，促进公立医院党的建设和业务工作相融合。各级各类医院应制定章程，以章程统领公立医院改革发展。进一步规范公立医院内部治理结构和权力运行规则，健全现代医院管理制度，发挥专家治院作用，提高医院运行效率。

　　（十）进一步落实政府办医责任。落实党委和政府对公立医院的领导、保障、管理、监督责任，科学界定政府与公立医院的权责界限。探索建立管办分离有效实现形式，逐步建立各级公立医院管理委员会统筹履行政府办医责任、政府各相关部门不再直接管理公立医院的体制。各级政府要按照财政事权和支出责任划分改革要求，采取有效措施，确保政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入落实到位。对公立医院承担的公共卫生任务和政府指定的公共服务予以补助。进一步落实对精神卫生、传染病、职业病等医疗机构投入倾斜政策。对截至2014年年底经清理甄别确认应由政府偿还的公立医院债务，确保于2018年8月底前通过发行政府置换债券全部予以置换，公立医院不再承担还本付息责任；对应由公立医院自身偿还、政府承担一定担保和救助责任的债务，通过多渠道筹措资金等方式予以偿还。

　　（十一）完善医疗服务价格形成机制。按照“腾空间、调结构、保衔接”的原则，通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格形成机制，逐步提高医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）在医院总收入中的比例。原则上，每年调整1次政府定价的医疗服务价格。价格调整与医疗控费、薪酬制度、医保支付、分级诊疗等措施相衔接，确保机构良性运行、群众总体负担不增加、医保基金可承受。

　　（十二）落实公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。公立医院人员控制总量内所有人员实行统一的事业单位人事管理制度。按照人员控制总量人事管理规定自主拟定岗位设置方案，自主开展岗位聘用，总量控制人员备案后按规定参加机关事业单位社会保险。进一步下放职称评审权限，健全完善事中事后监管机制，加强对自主评审单位的监督管理。按照中央部署，探索开展公立医院管理岗位职员等级晋升制度改革试点。

　　（十三）加快推进薪酬制度改革。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。对高层次人才聚集、公益性目标任务繁重，承担科研、教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院，适当提高薪酬水平。落实公立医院分配自主权，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配时，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出贡献的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜。切实加强儿科医师队伍建设，提高儿科医生薪酬待遇，其收入不低于本单位同级别医务人员收入平均水平。鼓励有条件的公立医院探索实行年薪制、协议工资制等。2018年，各设区的市至少选择1家公立医院开展薪酬制度改革试点。

　　（十四）控制医疗费用不合理增长。加强公立医院全面预算管理，科学设置各级各类医疗机构费用增长控制目标，加强分类指导，不搞“一刀切”。落实处方点评制度，加大对抗生素、辅助性、营养性、医保目录外药品和高值医用耗材使用、大型医用设备检查等情况监控力度。公开各医院的价格、医疗服务效率、医疗费用等信息，对医疗机构费用指标进行排序、公示。

　　五、进一步完善医疗保障制度

　　（十五）进一步完善医保基金管理。建立医保政策定期协调会商机制，对医保基金运行情况进行定期分析，定期通报医保基金管理使用情况。鼓励商业保险机构参与基本医保经办服务。定期组织第三方开展医保基金绩效评估。规范医保资金结算程序和时限，实行按月结算，各地医保经办机构按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金作为周转金。

　　（十六）深化支付方式改革。加快推进以临床路径管理为基础的按病种收费改革，明确医保支付和个人自付比例。全面推行以按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额付费等多元复合式支付方式改革，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。2018年，各设区的市实行按病种付费的病种数不少于100个，鼓励有条件的地方参加国家按疾病诊断相关分组付费试点。

　　（十七）充分发挥医保的调控引导作用。完善差别化的医保支付政策，引导合理就医流向。加大医保基金对基层医疗卫生机构、中医支持力度，适当拉开各级医疗机构之间的支付比例。将严重精神障碍、肺结核等纳入门诊特殊病种支付范围。日间（病房）手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗实行按病种付费。

　　六、进一步健全药品供应保障制度

　　（十八）完善药品供应保障机制。巩固完善国家基本药物制度，结合健康扶贫、严重精神障碍和慢性病患者健康管理、家庭医生签约服务，加强特殊人群基本用药保障。增加艾滋病、结核病防治的特殊药物免费供给。对短缺药品实时监测预警、分级应对。构建涵盖药品生产流通和使用单位信息化追溯体系。逐步推进医疗机构处方、医保结算与药品零售消费信息互联互通。

　　（十九）完善药品、器械、耗材采购机制。坚持药品集中采购方向，建立以省为单位的集中采购和医疗卫生机构自主采购有机结合的药品集中采购新机制，突出医疗机构在药品采购中的主体地位，鼓励医疗机构加大低价药采购、使用力度。合理制定药品医保支付标准，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。严格落实药品采购“两票制”（药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）。实施药品、耗材、器械阳光采购、集中带量采购。建立采购平台数据共享机制。

　　七、加强公共卫生服务体系建设

　　（二十）完善以健康为中心的服务模式。把健康融入所有政策，建立多部门协作机制。推进全民健康生活方式专项行动，鼓励各级各类医疗机构开展健康管理服务。加强重点疾病高危人群筛查和早期干预，科学界定重大和基本公共卫生服务项目范畴，健全公共卫生服务绩效评估体系和评估办法，提高绩效考核的群众参与度，提升项目精细化管理水平。

　　（二十一）强化公共卫生服务保障。专业公共卫生机构所需人员经费、公用经费和业务经费，根据人员编制、任务完成及考核情况由政府按照综合预算原则予以保障。推进公共卫生机构标准化建设，加大疾病预防控制体系建设力度，到2020年年底，所有疾病预防控制中心达到建设和人员配备标准。强化医疗机构的公共卫生职责。

　　（二十二）完善重大疾病的救助保障机制。健全基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制，加大对符合条件的艾滋病、严重精神障碍、肺结核等重大疾病患者救助保障力度。建立健全多部门联动的疾病应急救助基金监管机制，确保无法核实身份或者无力缴费的急救患者得到及时有效医疗救治。对严重精神障碍患者做到应收尽收、应治尽治、应管尽管。

　　（二十三）加强公共卫生专业人才队伍建设。加强公共卫生学科专业建设和人才培养，重点支持现场流行病学、决策分析、灾难救援等应用型人才培养。探索建立基层首席公共卫生医师制度。根据机构编制和职能调整，适时调整公共卫生机构岗位结构，建立动态调整机制。落实传染病疫情防治人员临时性工作补助。

　　八、加快推进中医药事业传承发展

　　（二十四）支持中医药特色优势发挥。制定《山东省中医药条例》。县级以上卫生计生行政部门全部设置中医药管理机构。将中医药事业发展经费纳入财政预算。细化对中医医院的投入倾斜政策。按规定将中医诊疗项目及中药院内制剂纳入医保支付范围，门诊使用中草药及中医适宜技术，医保予以一定比例报销。根据服务成本和专业技术价值合理确定中医医疗服务价格。改革中药院内制剂审批、生产、使用管理，筛选部分中药制剂在全省调剂。

　　（二十五）不断提升中医药服务能力。每个县（市）办好1所政府举办、达到二级甲等标准的中医医院。加强中医临床高层次人才培养，深入推进五级师承教育和“名医工程”。实施基层中医药服务能力提升工程。强化中医药综合服务区内涵建设。落实中医诊所备案制和中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理。强化基层中医药人员学历教育和继续教育，深入实施专业技术人才知识更新工程，做好急需紧缺人才培训和岗位培训，提升中医药人才队伍整体素质。

　　九、提高综合监管效率和服务水平

　　（二十六）深化放管服改革。推进行政审批制度改革，动态管理行政许可事项目录，对不适应医改的事项依法取消，适宜基层实施的原则上依法下放。加强对医疗卫生与健康领域综合监管，切实提升监管效能。优化政府服务，提高服务水平，促进医疗卫生机构转变服务模式，改善服务质量。

　　（二十七）构建多元化监管体系。建立健全以政府监管为主导、医疗机构和医保经办机构以及药品招标采购机构自我管理、社会监督及第三方参与为补充的多元化监管体系。加强卫生计生监督执法队伍建设。建立健全社会共治机制，加大信息公开力度，拓宽公众参与监管渠道。强化行业自律，鼓励专家委员会和符合条件的第三方积极开展或参与评价标准的咨询、技术支持等工作。

　　十、建立强有力的领导体制和工作机制

　　（二十八）切实加强组织领导。医改工作由各级党政主要负责同志负责，党委或政府主要负责同志担任医改领导小组组长，政府分管负责同志统一分管医疗、医保、医药相关工作，统筹推进“三医联动”。各级医改工作机构要落实职责分工，配齐配强工作人员，切实加强对医改工作的组织实施和统筹协调。

　　（二十九）建立督察考核和奖惩机制。将医改任务完成情况纳入全面深化改革考核，构建统筹协调、评估考核、督察督办等有机衔接的工作机制。开展省级综合医改示范创建工作，鼓励基层大胆创新。建立健全激励引导机制，对改革成效显著、工作业绩突出的县（市、区）、医疗机构予以奖励，对改革推进不力的进行问责。

　　（三十）强化信息化支撑作用。统筹推进省市县三级全民健康信息平台建设，2020年实现全部医疗机构信息互联互通。加快推进以居民身份证号为主索引的实名就医。积极发展“互联网+医疗卫生”，整合线上线下资源，让“信息多跑路、群众少跑腿”。加强基于大数据的医疗卫生机构综合监管和医改监测评估。

　　（三十一）营造全社会共同关注的良好社会氛围。坚持正确舆论导向，加强政策解读，及时回应社会关切，合理引导社会预期。完善医疗纠纷处置和调解机制，健全院内调解、人民调解、司法调解和医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系，依法依规解决医疗纠纷，依法严厉打击涉医违法犯罪行为，维护正常医疗秩序。及时总结先进经验，复制推广优秀改革成果和典型案例，为深化改革营造良好社会氛围。

　　意见自2018年5月12日起施行，此前发布的有关文件规定，凡与本意见不一致的，按照本意见执行。

　　中共山东省委办公厅

　　2018年5月12日印发