不合理用药、不合理诊疗等医疗行为,通过医保监管系统,都能够及时发现,并跟踪核查。11月10日,潍坊市中医院手足骨科的文大夫,在电脑前向记者演示着医保监管系统,每位医生给医保病人开出的用药、剂量及部分限定条件使用等用药内容都会在系统中显示、记录。

在医保全覆盖基本实现、保障水平不断提高的新形势下,潍坊市医保监管工作面临着诸多矛盾和困难。潍坊市基本医保参保819.3万人,住院定点医疗机构370余家,月均出院11万余人次,而全市社保经办机构中从事医疗费用审核工作的不足100人,随着定点医疗机构规模迅速扩大,就医人次数量快速增加与有限的审核力量之间的矛盾日益突出。

“现存的过度医疗行为,是多方面造成的。想用有限的医保基金为参保人员做更多的事,就必须进行监管。通过人工去审核监督,在现有条件下是做不到了,启用智能监管系统就可以做到。”潍坊市社保中心医疗费审核科副科长郝光升说。

如何抓好监管控费,将有限的资金用到刀刃上,是社保中心着力解决的突出问题。为此,潍坊市从2014年开始探索建设医保监管信息系统,将其列为全国“电子社保示范城市”建设的主要内容,并纳入潍坊市“智慧城市”建设的总体规划,安排专项财政资金给予支持。2015年8月,潍坊市成为全省首批医保监管信息系统启动地区,11月份,平安医保监管信息系统在潍坊上线试运行。今年6月,潍坊市在全省率先实现了医保监管系统的本地化应用。

“一般的医疗监管系统都是事后审核的,但是潍坊做到了事前事中的监控。”德州市人社局社保中心医保处主任李军在参观完潍坊市中医院智能审核系统后感慨道。

此前,潍坊市中医院手足骨科的文大夫,曾为前来观摩的专家进行过智能审核系统演示。系统上清晰地显示出手足骨科病人的在院状态。6床的医保病人因摔伤导致右肱骨外科颈骨折,文大夫为患者开出了“甲钴胺注射液”每日1毫克的医嘱。一则事前提醒的信息马上跳出来:该药品超剂量使用,甲钴胺注射液单日最大可使用0.5毫克。文大夫点击确定后,智能审核系统当日触发的异常交易情况上升一条。中医院医保办工作人员对出现疑点的问题进行有针对性的重点复审,在发现该行为可能判违规后,立刻通过电话建议文大夫修改医嘱。

加强医保监管,关键在疏不在堵。“运用医保监管信息系统,核心目的就是加强对医保医师医疗行为的规范引导,而不是进行违规扣费。”郝光升说,在系统开发过程中,尤其注重对事前提醒和事中预警程序的开发,它们就像“智能秘书”一样,实时帮助医保医师掌握、了解用药、检查、治疗等规范和规则,避免医保医师因对政策不了解、不熟悉而导致被扣费的情况发生,得到了医保医师的欢迎和支持。审核效率也由原来的月审提高到了日审,基本实现了无纸化审核。

“让临床大夫有更多的时间腾出来参与临床诊疗活动,以前他们可能在触及规则情况下有些把握不准,还需要电话联系或者查询资料,这一次他们直接从界面提醒,很准确地把握好这个触及规则的内容以及如何做修改。”潍坊市中医院医保办公室主管张兆娟说。

通过对医保医师行为的规范引导,让到医院就医的患者成为最大的受益人。“现在都说看病难,看病贵,其实很大的一个方面是大处方、大检查造成的,我们用这个系统来规范医院的医疗行为以后,这样医生用药规范了,检查规范了,我们的社保基金支出就减少了,个人的支出相应地也减少了。”郝光升介绍,仅8月份一个月的统计显示,5家试点医院的避光输液器、留置针、血清胱抑素等3个项目的统筹支付额度就比7月份减少了117万元,有效控制了统筹基金的不合理支出,切实减轻了参保人员的个人负担。

“事前事中实时监管,目前潍坊市人民医院、市中医院、附属医院和市脑科医院共计接入200余个科室,一千多个医生工作站,已审核事中医嘱140多万条。系统对医务人员的诊疗行为进行实时提醒,对重点人员进行重点监控,关口前移,有效降低了事后违规行为的发生。”山东省人力资源社会保障信息中心主任崔京建认为,潍坊市“事前提醒、事中预警、事后追责”的监管模式,已取得初步成效。

在潍坊先行上线运行的试点医院,监管信息系统平均每天上传住院费用明细30余万条,上传医嘱信息近10万条,上传病案首页信息近400条。对确认违规的信息,按医保医师管理制度对责任医师进行追责处理。今年以来,潍坊市共对5家定点医疗机构的10名违规医保医师作出了扣减年度积分的处理,其中2名医保医师因年度积分扣减完毕,被给予暂停医保医师处方权一年的处罚。医保监管系统犹如一张“防控网”,让违规行为无处可逃。