走进人社亮改革：医保城乡全覆盖 “二次补助”后报销达85%

　　编者按：“十二五”期间，山东人社工作成绩显著：城乡就业连续十二年实现双过百万；城乡统筹的社会保障体系多项工作走在全国前列；实施人才强省战略，4000多名海外高层次人才来鲁创业……在这些宏观数据背后，是山东人社工作不断改革创新的成果，是落实到千家万户、无数个体的社会福祉的不断提升。大众网记者兵分几路，奔赴山东多地，分别从就业优先、社会保障、人才强省、同工同酬、基层基础等五个方面剥茧抽丝，用普通人的故事讲述人社工作改革的点点滴滴。即日起，大众网在主站、山东24小时新闻客户端、山东手机报、大众网官方微博、微信全平台同步推出系列报道——走进人社亮改革。

　　走进人社亮改革之社会保障篇 

　　山东医保城乡全覆盖  “二次补助”后报销达85% 

　　记者 姜洋 武文惠 孟令洋 

潍坊居民医保政策宣传走进社区。

潍坊社保工作人员热情为参保居民服务。

　　一年16万元钱的医药费，先是通过居民医疗保险报销了8万多元，又根据“二次补助”政策拿到了约5万元的补偿，对于山东滕州居民李言吾来说，这高达85%的报销比例无疑是雪中送炭，在缓解了家中巨大的经济压力的同时，也给身患重度血友病的8岁儿子带来了一线希望。

　　“二次补助”后报销比例能达85%，三种医疗护理方式惠及千余人……在医疗制度改革中，山东城乡居民病有所医、病有所养都走在了前列。大众网记者从山东省人社厅了解到，截至2015年9月底，全省居民医保参保人数达到7306.3万人，整合后居民实际参保人数比整合前的城镇居民医疗保险和新农合合计人数增加160多万人，三项保障制度合计参保人数达到9400多万人，基本实现了对城乡人口的全覆盖。

　　病有所医

　　滕州“二次补助”报销比例能达85%

　　12月29日，家住滕州市安居小区的李言吾在滕州市城乡居民医疗保险处拿到了2015年度的《城乡居民医疗保险统筹费用结算明细单》，全年160000元的医药费可以报销85276.4元，李言吾说，在这个报销的基础上加上“二次补助”，他个人承担的医疗费只剩24000多元了。

　　李言吾8岁儿子小政，在1岁时候被查出患有重度血友病，只能依靠打凝血因子进行针剂治疗，而一针注射用重组人凝血因子Ⅷ就要1907块钱，高昂的医药费让李言吾的家庭苦不堪言。这样的窘境在2015年随着滕州市人社局下发的的一纸文件得到了很大地缓解。

　　2015年4月28日，滕州市人社局医保处印发了《关于调整我市血友病和尿毒症肾透析两种疾病报销方式的通知》，针对血友病、尿毒症肾透析两类特殊人群，滕州市规定，一个医疗年度内门诊慢性病费用报销比例低于85%、76%的进行“二次补助”。

　　李言吾给记者算了一笔账，2015年全年他给儿子治病花了160794元，居民医保报销了85276.4元，加上“二次补助”，整体报销比例达到85%，个人只承担24000多元。

　　据了解，在2009年至2011年上半年，血友病并不在报销范围内；2011年下半年至2014年年底，血友病治疗开始纳入新农合和大病保险；但到了2015年，随着城乡居民医保制度的整合，分阶段报销使得血友病等慢性的整体报销待遇不如以往合理。

　　滕州市人社局医保处主任李永振告诉记者，按照枣庄市《关于进一步提高居民基本医疗保险重特大疾病待遇水平的通知》有关规定，滕州市人社局医保处在2015年4月份建立了特殊人群医疗费“二次补助”机制，血友病门诊慢性病费用整体报销比例超过85%（含85%）的，不再给予补助；低于85%的，按85%的比例补助差额部分。截至目前，滕州市20多位血友病患者全部享受了血友病门诊慢性病费用整体报销比例不低于85%（含85%）。

　　病有所养

　　潍坊长期护理保险基金年筹资9000万元

　　一直以来，参保人员对医疗护理有着不同的需求。2015年1月1日起，潍坊开始实施职工长期护理保险试点，试点期间城镇职工护理保险基金按照职工医疗保险缴费基数的0.2%，从医保统筹金中划转。2015年，潍坊市民政部门从福彩公益金中划转了500万元充实到护理保险基金，实现长期护理保险基金年筹资规模达到约9000万元。

　　据了解，潍坊建立了三种医疗护理方式：一是机构护理，入住具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理。二是居家护理，居家接受医护人员上门提供的医疗护理服务。三是医疗专护，入住一、二、三级医院接受医疗专护。

　　目前，在床人数为1394人，其中，机构护理127人，居家护理1223人，医疗专护34人。此外，护理保险科学确定结算方式和结算标准，实行了按床日费用“定额包干结算、结余留用、超支不补”的结算办法。目前机构护理和居家护理按每床日60元标准结算，在一、二、三级医院医疗专护分别按每床日120元、170元、200元标准结算。“从一年来运行情况看，结算标准比较科学，全市包干额度费用平均结余25%左右。”潍坊市人社局医保科科长苑耀明介绍说。

　　谈及试点的成效时，苑耀明表示，一些长期以来难以解决的医改难题初步破解，受到了“患者减负担，医保少支付，机构得发展”的共赢效果，得到了广大失能、半失能老人和家庭的普遍欢迎。“‘住院难、看病贵’的问题得到了有效缓解，失能、半失能老人医疗护理权益待遇得到切实保障；长期医疗护理保险制度的建立，搭建了以家庭和养老机构为主体的医疗护理服务平台，分流了住院人群，失能老人“挤住院”的问题得到有效缓解。”

　　同时，参保职工的医疗护理费用支出明显降低，高于住院报销标准的长期护理保险政策，使患者负担大大减轻，解决了失能、半失能老人因家庭困难、费用较大而住不起院的问题；长期护理保险制度实行的结算方式，更为定点护理机构提供了政策和资金支持，对于优化现有医疗资源配置，促进一二级医院转型发展，引导社会力量举办‘医养结合’的养老护理机构发挥了积极作用。

　　全民医保

　　参保人数9400万，基本实现城乡人口全覆盖

　　为提供更加方便、快捷的个性化服务，除建立特殊人群医疗费“二次补助”机制外，滕州人社局在完善医保服务协议、改革优化结算办法、创新推行门诊慢性病“双定”签约管理、在全省率先探索跨省就医协议结算模式等一系列城乡一体医疗保险等推出一系列措施；潍坊市人社局开发了“掌上社保”、“微信”、12333短信平台等移动终端网上应用系统，大大方便了参保居民。

　　1998年以来，山东省先后建立了职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。经过多年的改革发展，三项保障制度合计参保人数达到9400多万人，基本实现了对城乡人口的全覆盖。各市制定出台了统一的居民基本医疗保险政策，同步实现了市级统筹。

　　在改革的过程中，山东居民用药报销范围成倍扩大，各市居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录，农村居民用药品种由整合前1100种扩大到2400种，报销范围翻了一番多，2015年全省政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点，直接提高了待遇水平。

　　门诊慢性病病种大幅增加，普通门诊慢性病种由原来的10多种扩大到61种，基本涵盖了城乡居民特别是农村老年居民多发性、常见性慢性病种，报销比例提高了10%，达到60%，年度支付限额由原来的300元左右提高到500-1000元。同时，住院报销比例得到进一步提高，大病保险制度更加公平合理。

　　截至2015年9月底，居民医保参保人数达到7306.3万人。剔除重复参保、新增就业等人员，整合后居民实际参保人数比整合前的城镇居民医疗保险和新农合合计人数增加160多万人。

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