三种病设置医院消费上限 超过部分医院社保承担

三种病设置医院消费上限 超过部分医院社保承担

三种病设置医院消费上限 超过部分医院社保承担

　　记者昨采访了解到，我市今年增加了部分单病种结算的病种数量，如乳腺癌根治术、腹股沟疝手术治疗、胃癌根治术等，此前我市曾确定阑尾炎、白内障、卵巢良性肿瘤的治疗进行单病种结算试点，根据人社部门和医疗机构的限定，符合这些单病种的患者，不管花了多少钱，出院时只需要支付规定的数额，其余费用由医院和人社部门一起承担。

　　首批试点共6个病种

　　根据规定，纳入试点的单病种实行定额结算方式，定额结算标准明确医保统筹金支付额和个人负担额。参保患者实际发生费用低于定额结算标准的，由医保统筹金和参保患者分别按定额标准结算；超出定额标准以上的部分，由定点医院承担，而如果参保患者实际花销低于单病种结算规定的个人定额标准的，按普通住院结算。

　　据介绍，首批纳入试点的6个病种分别为白内障手术、卵巢良性肿瘤手术、子宫肌瘤切除术、单纯性阑尾炎手术、人工关节置换术、胆管引流-磷-32球囊置入治疗（每年限20例）。以单纯性阑尾炎手术为例，在401医院、市立医院、海慈医院做手术的患者，如果是参保职工只需要花900元，参保居民则需要花1200元；而在五医、青岛阜外心血管病医院等试点医院，参保职工更是仅需花700元即可，参保居民需要花900元。

　　三类疾病花费有限制

　　记者昨日从多家医疗机构了解到，我市今年增加了单病种结算的病种范围，“社保局和医院协商某个病种的治疗费用，治疗过程以卫生部的临床路径为基础，符合的才能纳入单病种结算模式。”市第八人民医院医保办副主任朱学晖介绍，普通结算方式被称为“按项目收费”，某个治疗或检查花了多少钱就按这个数字统计，最后根据医保政策报销，单病种结算就是限定花费金额，花超了医院要承担。

　　据了解，今年增加的病种中包括胃癌根治术、乳腺癌根治术和腹股沟疝手术治疗等，“增加了乳腺癌真的能帮上大忙，而且受益范围很大，参保职工、参保居民和新农合的农民都可以。”朱学晖分析说，三种保险的缴费数额不同，最终“报销比例”也有差别，职工医保和居民医保的总额限定都是8500元，也就是要求医院花费不应该超过这个数，相应的患者承担费用为2200元和3100元，在与新农合的约定中，医药费限定总额为9000元，符合条件的患者个人只需要承担2250元。

　　治疗费用能省一大笔

　　单病种结算真的能省很多钱吗？对此记者采访了海慈医院医保办副主任冷梅，她表示治疗的费用限定都是医院和人社部门谈判约定的，考虑到了各方面因素，而且临床路径也对单一的疾病有治疗、检查、用药等各类指导，但如果患者有并发症，则不能按照单病种结算，因为牵涉的病情变化和治疗手段会更复杂。但只要进入单病种付费，医院花多了病人不用管，只需要按政策规定的限额缴费即可。

　　“以乳腺癌为例，以往做手术需要花费1.1万元左右，这并不包括术后的放疗和化疗。”有关负责人表示，如果是普通结算方式，大约可报销70%，但前提还要有起付线，三级医院为840元，二级医院为670元，超过部分才能纳入医保报销，最终参保职工承担的费用不会低于3000元。而走单病种结算的路子，参保职工则承担2200元，相当于省了1000多元。（记者 陈珂）