保险索赔遭遇“文字游戏”如实陈述引来歧义

　　“投保时声称千般好处,一旦需要理赔,则万般推诿,拿出一般人看不懂的保险条款,找出无数拒绝理赔的理由。”5月26日,在接受记者采访时,济南市中级法院民三庭法官郭庆军这样描述他审理保险纠纷案件的感受。
高空坠亡是不是自杀
　　济南市民李强和某保险公司签订了意外伤害保险协议,缴纳保费4300余元,约定受益人是妻子和儿子,保险期限为1年。
　　在投保的11个月后,李强去深圳出差时,凌晨从高楼坠下死亡。深圳警方勘察现场,并进行了刑事技术鉴定,得出结论为:高空坠亡。至于是自杀还是意外坠楼,公安部门没有作出结论。
　　在保险理赔时,保险公司通过举证证人证言、李强死前所发短信,认定李强早有轻生念头,因此在深圳高空坠楼属于自杀。根据保险合同约定,意外险的理赔条件不包括自杀,因此保险公司拒绝理赔。李强的亲属将保险公司告上法庭。一审法院认为,通过保险公司提供的证据,以及李某坠楼前的表现,所有的证据都形成比较完整的证据链条,应该认定李强为自杀,因此判决驳回原告诉讼请求,保险公司不需要赔偿。
　　在原告申请再审立案后,济南市中区法院经审理认为,深圳公安机关在李强死后勘察了现场,并进行了刑事技术鉴定,并没有认定李强为自杀。既然公安机关都没有认定为自杀,仅凭李强死前有轻生的念头,表现比较古怪,就认定他自杀显然不当。因此,保险公司应当赔偿。最后,法院判决保险公司赔偿李强亲属20万元。
　　通过对此案的审理,郭庆军认为,对“高空坠亡”这一词语,不能玩文字游戏。保险合同是最大诚信合同,只要不能确定李强是自杀,就应该认定为意外死亡,保险公司就应该赔偿。此案经过一审,再审,就是保险公司在“高空坠亡”这一词上绕圈子。
“如实陈述”引来歧义
　　近日,济南历下区法院审结了一起保险纠纷。不久前,济南市民孙军给妻子在济南某保险公司购买了一份女性重大疾病保险。保险金额10万元,缴费期限为20年,年缴保费4410元。
　　在签订保险合同过程中,复杂的保险合同条款长达数页,其内容充满专业术语,约定了各种权利义务,这一切对于并非专业人士的孙军来说犹如“天书”。孙军只是按照保险业务员的要求签字,也没有仔细看保险合同。
　　2010年9月25日,孙军的妻子突发疾病死亡。在向保险公司理赔时,保险公司经过调查后拒绝理赔。保险公司说,被保险人孙军之妻在投保前已有脑血栓、高血压等病史,投保人在投保时未告知上述病情,没有“如实陈述”。因此,保险公司决定解除保险合同,不退还已缴纳保险费。
　　无奈之下,孙军将保险公司告上法庭。济南市历下区法院民二庭法官经审理认为,在签订保险合同时,保险公司没有对孙军之妻的病史进行任何调查,也没有进行任何相关体检,就签订了保险合同,保险公司的疏忽在先。当孙军之妻因病身亡后,保险公司以投保人没有如实陈述为由拒绝理赔,没有事实依据。再者,孙军之妻曾经患有脑血栓,但保险公司并不能举证证明其死亡与脑血栓有直接的、必然的联系。　
　　最后,法院判决保险公司支付孙军保险赔偿金10万元,案件受理费2300元由被告保险公司承担。通过这个案例,主审法官田丰认为,保险公司在签订保险合同时不仔细审查,不出事故也就算了。一旦发生需要理赔的事故,则会使出“马后炮”,拿出各种条款,通过条款的歧义或者不同理解来拒绝赔偿。这显然违背诚实信用的原则,对于投保人来说,也不公平。
保险业更应讲诚信
　　郭庆军审理过上百起保险纠纷案件,他认为,保险业玩文字游戏实在是自欺欺人。
　　济南市民乔刚购买了汽车保险,其中包括“水渍险”。乔刚拿到保险合同仔细看了一下,发现条款多、字体小、术语多,很多地方看不懂。乔刚觉得,既然是保险,出了事故肯定能理赔,就没有详细询问。保险合同期内,乔刚的投保车辆因下雨停靠在路边被水淹,到保险公司索赔时,保险公司称车辆不是在行驶中受淹,降雨量也没有达到自然灾害标准,因此不该给予理赔。最后经法院调解,保险公司赔偿了乔刚50%的损失。
　　郭庆军介绍说,保险合同是格式合同,均是由保险人自己制定并经专业人士修订的,条款多,词语含义也往往有不同的理解。例如人身保险业务中的“全损”、“残疾”、“重大疾病”、“意外伤害”等,这类专业词汇在保险合同中都是有特定范围和专门解释的,和人们普通的理解差异很大。
　　再者则由于保险业竞争激烈,营销人员的营销方式导致歧义发生。济南市民王亮一个朋友干保险,隔三差五来找他介绍保险的好处,经不住朋友的死缠烂磨,王亮给儿子投保了金额为20万元的人寿保险。儿子不在家,自己就替儿子签了字。合同期内,儿子发生车祸死亡。在索赔过程中,保险公司以保险合同未经被保险人签字认可为由,拒绝赔偿。最后,法院判决保险公司赔偿。
　　在很多案件中,一些保险业务员以模糊性、欺诈性描述保险的好处,对客户不利的条款则只字不提；多数保险公司不从发展的角度做业务,没有严格的内部管理机制,对保险代理人的违规行为视而不见。一旦需要理赔,保险公司立即“变脸”,搬出各种保险条文予以拒赔。
　　郭庆军认为,保险业更应该讲诚信。投保人需要如实陈述自身情况,好让保险公司对承保风险进行正确评估；作为保险公司,更应用客户最容易理解的语言,如实告诉客户保险合同的权利义务,让客户做出是否投保的判断。玩文字游戏,既不利于维护客户的利益,也不利于保险业长久发展。