烟台推行电子病历 医生写病历处方不得"草书"

    “医生书写病历、开处方等字迹潦草、龙飞凤舞，实在让人看不懂。”以往，不少患者就医时都有过类似感受。27日，卫生部病案质量控制专家组专家来烟进行病案质量培训，烟台市150多名医务工作者参训，并开展了病案点评展示。目前，烟台市所有二级以上综合医院的病历都已列入质量监控范围，“天书”病历和处方将与患者挥手告别。

　　字迹潦草、错别字要扣分

　　“正确、规范地书写病历和开具处方是对医疗机构及广大医务人员的基本要求，也是医疗质量和医疗安全的基本保障。”烟台市卫生局医政科科长张葵阳表示。从2010年起，烟台成立了专业的病案质量控制中心，通过各种评比、检查、培训等活动，从细节上规范医生病历的书写。

　　“医嘱及病历书写中，字迹潦草难认或关键字无法辨认的扣3分，病历中有错别字的扣1分……”记者从《烟台市病历质量评价标准》中看到，文件分别就门诊、急诊、住院、电子、护理病历等进行了具体规范。考评结果记入年终考核成绩

　　为保证质量监控的客观公正，病历质量评比完全参考高考阅卷方式———以2010年为例，从全市每所二级综合医院选取3份出院病历参加全市医疗机构病历质量评比，对发现书写马虎的“天书病历”进行系统内通报，并将病历及处方存在的问题及时反馈给医院，限期整改。

　　今后，质控中心将对各医院病历进行实时监控。明年将随机抽取各医院病历及处方进行集中点评，考评结果将记入年终医院目标管理考核成绩。

　　多家医院试点电子病历

　　记者从烟台市卫生局了解到，目前，电子病历已在烟台毓璜顶医院、烟台山医院等医院推开，预计明年有更多的医疗机构推行“电子病历”，以往个别医生书写潦草的“天书”病历，也将彻底解决。

　　在毓璜顶医院住院部，每一位住院患者手腕上都有一个白色的腕带，上面打印着一串条形码，每次医生诊断和护士换药时都会先扫描一下条形码。工作人员介绍说，电子病历推行后，患者就诊领取自己的磁卡条，而坐诊专家面前的电脑里同时会显示出患者的一般信息，就诊时只要患者说清病情即可，医生不必再在纸制病历上手写病历，可以快速在电子病历系统内建立病人病情档案，患者只需跑一趟药房便可，不必在门诊、药房间来回跑腿。

　　据了解，电子病历不仅涵括患者就诊的所有医疗记录，其医疗费用也应登记在案，甚至连患者的健康体检记录也需一一录入。这些信息的规范化录入，将是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。（邹春霞）